Α. ΦΑΡΜΑΚΟ

Σχετικά με το ποσοστό συμμετοχής στη φαρμακευτική αγωγή.

Σύμφωνα με την κείμενη νομοθεσία ορίζεται Κατάλογος παθήσεων, τα φάρμακα των οποίων χορηγούνται με μειωμένη ή μηδενική συμμετοχή του ασφαλισμένου. Πιο συγκεκριμένα:

Η Συμμετοχή του ασφαλισμένου σε ποσοστό 10% είναι για τους πάσχοντες από:

1. Νόσο του Parkinson και δυστονίες
2. Άποιο διαβήτη
3. Χρόνια ρευματική βαλβιδοπάθεια και λοιπές βαλβιδοπάθειες, χρόνια πνευμονική καρδιοπάθεια και συγγενή καρδιοπάθεια
4. Μυασθένεια
5. Φυματίωση
6. Κληρονομικό αγγειοοίδημα
7. Συγγενή ιχθύαση
8. Νόσο του WILSON
9. Σακχαρώδη διαβήτη τύπου II ή άλλοι τύποι Σακχαρώδους Διαβήτη, εκτός από τους αναφερόμενους στην υποπερίπτωση 2 της περίπτωσης Β (ΦΕΚ 4698/Β΄/19-10-2018  ΕΑΛΕ/Γ.Π. οικ.79647/17-10-2018)
10. Επιληψία και λοιπές επιληπτικές καταστάσεις
11. Αγγειοπάθεια BURGER
12. Άνοια, νόσο Alzheimer και νόσο Charcot
13. Ρευματοειδή αρθρίτιδα, νεανική ιδιοπαθή αρθρίτιδα, ψωριασική αρθρίτιδα, αξονική σπονδυλαρθρίτιδα και διάχυτα νοσήματα του συνδετικού ιστού, όσον αφορά τα τροποποιητικά φάρμακα (μεθοτρεξάτη, λεφλουνομίδη,κυκλοσπορίνη, σουλφασαλαζίνη, υδροξυχλωροκίνη, αζαθειοπρίνη, D−πενικιλλαμίνη, κυκλοφωσφαμίδη) και για τις ενδείξεις των συγκεκριμένων ρευματικών παθήσεων».
Αρ. Φύλλου 1561(21 Ιουνίου 2013)
14. Ψωρίαση, όσον αφορά στα σκευάσματα τοπικής θεραπείας Στην περίπτωση Α΄ προστίθενται υποπεριπτώσεις 14 και 15, ως εξής:
 Ψωρίαση, όσον αφορά στα σκευάσματα τοπικής θεραπείας με δραστικές ουσίες συνδυασμοί Betamethasone - Calcipotriol, Calcipotriol και Calcitriol, και στα από του στόματος σκευάσματα με δραστικές ουσίες Ciclosporin, Methotrexate και Acitretin.
15. Νόσος Crohn, όσον αφορά στα φάρμακα με δραστικές ουσίες Budesonide, Mesalazine, Methylprednisolone, Prednisolone, Sulfasalazine, Hydrocortisone, Azathioprine και Metrotrexate». (ΦΕΚ 4698/Β΄/19-10-2018  ΕΑΛΕ/Γ.Π. οικ.79647/17-10-2018).

Β. Η μηδενική (0%) συμμετοχή είναι για τους πάσχοντες από:

1. Νεοπλάσματα όλων των συστημάτων και λευχαιμιών
2. Σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι ή Σακχαρώδη Διαβήτη κύησης ή Σακχαρώδη Διαβήτη μετά από παγκρεατεκτομή συνέπεια παγκρεατικού νεοπλάσματος (ΦΕΚ 4698/Β΄/19-10-2018  ΕΑΛΕ/Γ.Π. οικ.79647/17-10-2018)
3. Ψυχώσεις (όσον αφορά τα αντιψυχωτικά φάρμακα και όχι τα καταθλιπτικά)
4. Μεσογειακή αναιμία, δρεπανοκυτταρική και μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία, ομόζυγη μεσογειακή αναιμία, ενδιάμεση μεσογειακή αναιμία και ομόζυγη δρεπανοκυτταρική αναιμία
Ειδικά για τους πάσχοντες από τις παθήσεις της υποπερίπτωσης 4 της περίπτωσης Β (Μεσογειακή αναιμία, δρεπανοκυτταρική και μικροδρεπανοκυτταρική αναιμία, ομόζυγη μεσογειακή αναιμία, ενδιάμεση μεσογειακή αναιμία και ομόζυγη δρεπανοκυτταρική αναιμία)  η μηδενική συμμετοχή αφορά και τα φαρμακευτικά σκευάσματα που αφορούν την αντιμετώπιση των διαταραχών, επιπλοκών και προβλημάτων υγείας που δύνανται να προκύψουν συνεπεία των ανωτέρω συγκεκριμένων παθήσεων και που είναι επιστημονικά συνδεδεμένα με αυτές και εφόσον τούτο αποδεικνύεται από σχετική ιατρική γνωμάτευση. ΔΥΓ3(α) /οικ.4146  (ΦΕΚ 43/15 Ιανουαρίου 2013)

5. Ιδιοπαθή αιμολυτική αναιμία − θρομβοπενική πορφύρα
6. Νυχτερινή παροξυσμική αιμοσφαιρινουρία
7. Αιμορροφιλία (αντιαιμορροφιλικοί παράγοντες)
8. Υποφυσιογενή νανισμό (αυξητική ορμόνη)
9. Κυστική Ίνωση (κυστική ινώδη νόσο, ινοκυστική νόσο)
10. Χρόνια ηπατίτιδα Β και C
11. Νόσο Wilson (ηπατοφακοειδή εκφύλιση)
12. Γλυκογονίαση − γλυκόγονίαση τύπου IB
13. Νόσο Gaucher
14. Έλλειψη ορνιθο−καρβαμυλο−τρανσφεράση
15. Χρόνια νεφρική νόσο, στάδιο 3 και 4
16. Νεφρική ανεπάρκεια, που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση
17. Νόσο Niemann−Pick τύπου C
18. Υπερφαινυλαλανιναιμία
19. Σκλήρυνση κατά πλάκας

Επισημαίνεται ότι η μειωμένη συμμετοχή αφορά αποκλειστικά και αυστηρά μόνο τα φαρμακευτικά σκευάσματα που αφορούν στη θεραπεία και αντιμετώπιση των αντίστοιχων ως ανωτέρω συγκεκριμένων παθήσεων.

Επιπλέον:  σύμφωνα με όσα ορίζονται στο νόμο 4549/2018 (Α’ 105) και στο άρθρο 26 προβλέπεται ότι οι ασφαλισμένοι που πάσχουν από ασθένειες που δικαιολογούν μειωμένη συμμετοχή 10 %, δεν καταβάλουν συμμετοχή όταν επιλέγουν τη χρήση γενοσήμου φαρμάκου για τη θεραπεία τους.

Ο θεράπων ιατρός, σύμφωνα με όσα ορίζονται στην νομοθεσία, όταν συνταγογραφεί φάρμακα, επιλέγει στην σχετική ηλεκτρονική εφαρμογή, μια από τις παραπάνω καταστάσεις και εμφανίζεται η μείωση ή η απαλλαγή από τη συμμετοχή, αποκλειστικά και αυστηρά μόνο για τα φαρμακευτικά σκευάσματα που αφορούν τη θεραπεία και αντιμετώπιση της συγκεκριμένης πάθησης.

Δεν καταβάλλουν συμμετοχή για όλα τα φάρμακα που χορηγούνται για την αντιμετώπιση της κατάστασής τους, οι μεταμοσχευθέντες συμπαγών ή ρευστών οργάνων και ιστών, οι ασθενείς τελικού σταδίου χρόνιας νεφρικής νόσου σε εξωνεφρική κάθαρση, καθώς και οι παραπληγικοί και τετραπληγικοί. ΔΥΓ3(α) /οικ.4146  (ΦΕΚ 43/15 Ιανουαρίου 2013).

Γ.  Σύμφωνα με το Άρθρο Τρίτο του Ν.4771/2021(ΦΕΚ 16/01-02-2021 τεύχος Α΄) «1.Σε όσους, κατ’ εφαρμογή του άρθρου 92 του ν.4387/2016 (Α’ 85), στερήθηκαν σταδιακά την παροχή του Ε.Κ.Α.Σ με ημερομηνία οριστικής κατάργησής του έως την 31.12.2019, εφαρμόζεται ως αντισταθμιστικό μέτρο για το χρονικό διάστημα από 1.1.2020 μέχρι και τις 31.12.2021, η πλήρης απαλλαγή τους από τη συμμετοχή στη φαρμακευτική δαπάνη.»

Στο Σύστημα της Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης, όταν ο γιατρός καταχωρεί τον ΑΜΚΑ του συνταξιούχου, εμφανίζεται το παρακάτω μήνυμα:

“Σύμφωνα με στοιχεία των ασφαλιστικών φορέων, ο συγκεκριμένος ασθενής έχει απολέσει το ΕΚΑΣ και δικαιούται μηδενική συμμετοχή στα φάρμακα, τόσο αυτός όσο και τα προστατευόμενα μέλη του. Στην καταχώρηση συνταγής επιλέξτε την ένδειξη ΕΚΑΣ και συμμετοχή 0%.”

Η εν λόγω πληροφόρηση προέρχεται από τα αρχεία που απέστειλαν οι ασφαλιστικοί φορείς, με συνταξιούχους, που με βάσει το άρθρο 92 του Ν.4387/2016, παύουν να είναι δικαιούχοι ΕΚΑΣ και οι οποίοι σύμφωνα με το άρθρο 31 του ν.4411/2016, λαμβάνουν φάρμακα με μηδενική συμμετοχή.

Δ. Το ποσοστό αναπηρίας δεν καθορίζει το ποσοστό συμμετοχής στη φαρμακευτική αγωγή, με εξαίρεση τα ανωτέρω αναφερόμενα.

Σύμφωνα με το άρθρο 6 της Α3(γ)/ΓΠ/οικ.25132/4-4-16 (ΦΕΚΒ΄908) ΚΥΑ, καθορίζονται τα οικονομικά και κοινωνικά κριτήρια, συμπεριλαμβανομένου του ποσοστού αναπηρίας, βάσει των οποίων ορίζεται η μηδενική συμμετοχή στην φαρμακευτική αγωγή των δικαιούχων στην Υγειονομική κάλυψη ανασφάλιστων και ευάλωτων κοινωνικών ομάδων.

Τα Γραφεία Προστασίας Δικαιωμάτων Ληπτών Υπηρεσιών Υγείας και οι Κοινωνικές Υπηρεσίες, συνεργάζονται με τις Δημόσιες Δομές Υγείας καθώς και παροχής νοσηλευτικής και ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης στους ανασφάλιστους, σε οποιοδήποτε ασφαλιστικό φορέα και έχουν τη ευθύνη για την έγκαιρη ενημέρωση, παραπομπή και παροχή συνδρομής των ανασφάλιστων νοσηλευομένων και των οικείων τους για τις αναφερόμενες στην παρούσα απόφαση διαδικασίες υγειονομικής και φαρμακευτικής κάλυψης.

Ε. Με την εφαρμογή της θετικής λίστας, καθορίστηκαν τα σκευάσματα που αποζημιώνονται από τον ΕΟΠΥΥ και οι τιμές με τις οποίες αυτά αποζημιώνονται.

Η τιμή αποζημίωσης καθορίζεται βάσει των τιμών φαρμάκων της ίδιας θεραπευτικής κατηγορίας, δηλαδή μιας ή περισσοτέρων δραστικών ουσιών με παρόμοιο μηχανισμό δράσης. Σύμφωνα με την ισχύουσα διαδικασία αποζημίωσης, τα φάρμακα αποζημιώνονται από τον ΕΟΠΥΥ στην τιμή αποζημίωσης της θεραπευτικής κατηγορίας τους.

Οι τιμές αποζημίωσης των φαρμάκων ορίζονται με Υπουργική Απόφαση και κατά την εκτέλεση της συνταγής από το Φαρμακοποιό, τίθενται από το Σύστημα Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης, αυτό ισχύει για όλους τους ασθενείς ασφαλισμένους ή ανασφάλιστους.

Στην περίπτωση επιλογής από τον ασφαλισμένο φαρμακευτικού σκευάσματος με λιανική τιμή που συμπίπτει με την τιμή αποζημίωσης, ή όταν επιλέξει γενόσημο, η τιμή αποζημίωσης εξισώνεται με τη λιανική και ο ασθενής καταβάλλει μόνο το θεσμοθετημένο ποσοστό συμμετοχής του.

Στις περιπτώσεις που επιλέγεται φάρμακο με λιανική τιμή υψηλότερη από την τιμή αποζημίωσης, ο ασθενής καλύπτει εκτός από την προβλεπόμενη θεσμοθετημένη συμμετοχή (25%), το σύνολο της διαφοράς μεταξύ της τιμής αποζημίωσης και της λιανικής τιμής του φαρμάκου έως του ποσού των 20 ευρώ και το υπόλοιπο ποσό το καλύπτει ο ΕΟΠΥΥ (ΦΕΚ 335/16-2-2016).

Β. ΝΟΣΗΛΙΑ

1. Εισάγεται κάποιος σε Ιδιωτικό Θεραπευτήριο. Τι πρέπει να κάνει και τι δικαιούται;

(Άρθρο 11,12,13, του Ενιαίου Κανονισμού Παροχών Υγείας (Ε.Κ.Π.Υ.) ΦΕΚ/Β/4898/2018). Ο ΕΟΠΥΥ μέσω δικτύου συμβεβλημένων παρόχων παρέχει υπηρεσίες δευτεροβάθμιας περίθαλψης στους δικαιούχους του.

α) Πριν την Εισαγωγή.

Ο δικαιούχος παραπέμπεται από τον θεράποντα γιατρό του για νοσηλεία, ενώ σε έκτακτα περιστατικά η εισαγωγή γίνεται χωρίς παραπομπή.

Σε περίπτωση προγραμματισμένης νοσηλείας, ενημερώνεται για το κόστος νοσηλείας, τις ημέρες παραμονής και δηλώνει την ύπαρξη ασφαλιστικού δικαιώματος και φορέα ασφάλισης, προκειμένου να καλυφθεί από τον Οργανισμό.

β) Κατά το Εξιτήριο.

Εκδίδεται από το θεραπευτήριο δελτίο παροχής υπηρεσιών προς τον δικαιούχο για τον υπολογισμό της συμμετοχής του, η οποία είναι 30% με κάποιες εξαιρέσεις, που είναι σχετικές  με το είδος της μονάδας (ΜΕΘ-ΜΕΝΝ) και το είδος της επέμβασης-θεραπείας.

γ) Τι πληρώνει ο Ασφαλισμένος και πως;  Γίνεται συμψηφισμός από τον ΕΟΠΥΥ με το Ιδιωτικό Θεραπευτήριο ;

Αποζημιώνονται οι συμβεβλημένοι πάροχοι.

Σύμφωνα με το άρθρο 61 του Ε.Κ.Π.Υ.. οι δικαιούχοι κατά την νοσηλεία τους σε ιδιωτικές δομές, δεν υποχρεώνονται σε καμία πρόσθετη οικονομική επιβάρυνση, πέραν όσων προβλέπονται στον Κανονισμό και στην σύμβαση των παρόχων με τον ΕΟΠΥΥ, εκτός εάν οι ίδιοι επιθυμούν, με γραπτή δήλωσή τους αναβάθμιση θέσης νοσηλείας.

Η αναβάθμιση θέσης δεν συνοδεύεται από διαφορετική τιμολόγηση των εξετάσεων που θα διενεργηθούν.

Επιπροσθέτως, σύμφωνα με το άρθρο 12 παρ. 4 του ΕΚΠΥ (ΦΕΚ 4898/Β/2018) :

« 4. Δεν αποζημιώνονται δαπάνες για αισθητικές επεμβάσεις, παρά μόνο για αποκατάσταση ανατομικών δυσμορφιών εκ γενετής ή δυσμορφιών ως συνέπεια ατυχήματος ή χειρουργικών επεμβάσεων ή εγκαύματος και έπειτα από αιτιολογημένη γνωμοδότηση του Α.Υ.Σ. Επίσης, δεν αποζημιώνονται δαπάνες για θεραπείες που δεν είναι ευρέως διαδεδομένες και επιστημονικά δόκιμες, εκτός εάν υπάρχει αιτιολογημένη γνωμοδότηση του Α.Υ.Σ. Δεν αποζημιώνονται εργαλεία και υλικά, τα οποία δεν έχουν καταχωρηθεί στο ειδικό μητρώο, σύμφωνα με την κείμενη νομοθεσία και η τιμή τους δεν έχει αναρτηθεί στο Παρατηρητήριο Τιμών ή δεν έχουν κοστολογηθεί με άλλη νομοθετική πράξη ή απόφαση του Δ.Σ. του Οργανισμού, σύμφωνα με τις κείμενες διατάξεις»

2. Σχετικά με την αποκλειστική Νοσοκόμα. (Άρθρο 25 του (Ε.Κ.Π.Υ.)

α) Ποια διαδικασία πρέπει να κάνει ο ασφαλισμένος ;

Ο ασφαλισμένος, κατά την διάρκεια της νοσηλεία του, με βεβαίωση του Διευθυντή της Κλινικής για την αναγκαιότητα της χρήσης υπηρεσιών αποκλειστικής/κου νοσοκόμου, κάνει χρήση των σχετικών υπηρεσιών.

Η/Ο νοσοκόμα/ος εκδίδει την απόδειξη παροχής υπηρεσιών.

β) Τις δαπάνες (αποδείξεις) που τις προσκομίζει και τι δικαιούται ;

Τα σχετικά δικαιολογητικά υποβάλλονται, μετά από ραντεβού –κλείνεται ηλεκτρονικά από τον ιστότοπο του Οργανισμού- https://rantevoupedi.eopyy.gov.gr- στην αρμόδια του τόπου κατοικίας του ασφαλισμένου, Περιφερειακή Διεύθυνση του ΕΟΠΥΥ.

Η αποζημίωση είναι 30 ευρώ τις καθημερινές και 45 το Σαββατοκύριακο και τις αργίες

.

ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΓΙΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΚΟΜΑ

• Ιατρική βεβαίωση του Διευθυντή της Κλινικής του Κρατικού Νοσοκομείου με επικύρωση του γνησίου της υπογραφής του από την αρμόδια διοικητική υπηρεσία του Νοσοκομείου για την αναγκαιότητα της χρήσης αποκλειστικής/κου νοσοκόμου. Η έκδοση της βεβαίωσης διενεργείται εντός του χρόνου νοσηλείας ή το αργότερο εντός 5 ημερών από την ημερομηνία εξόδου από το Νοσοκομείο.
• Έγκριση του Ελεγκτή ιατρού εντός 10 ημερών από την έκδοση αυτής.
• Αντίγραφο του εξιτηρίου νοσηλείας
• Απόδειξη παροχής υπηρεσιών της αποκλειστικής νοσοκόμας
• Βεβαίωση πιστοποίησης αναπηρίας για ποσοστό 80% και άνω για να αποδοθεί το σύνολο των ημερών νοσηλείας

γ) Πόσες ημέρες δικαιολογούνται ;

Αποζημιώνονται έως 12 νύχτες, ενώ για δικαιούχους με χρόνιο νόσημα και πιστοποίηση αναπηρίας 80% και άνω, αποζημιώνεται το σύνολο των διανυκτερεύσεων.

δ) Ισχύει το ίδιο για Δημόσιο και Ιδιωτικό Θεραπευτήριο ;

Η αποζημίωση αφορά μόνον τα κρατικά νοσοκομεία (νοσοκομεία του ΕΣΥ, Πανεπιστημιακά και Στρατιωτικά) και μόνον για τις νύχτες. Δεν αποζημιώνονται δαπάνες για υπηρεσίες αποκλειστικής/κου νοσοκόμου σε ιδιωτικές κλινικές, διότι στην σύμβασή τους προβλέπεται η πλήρης κάλυψη των νοσηλευτικών αναγκών των ασθενών.

Γ. Οδοντιατρικές Υπηρεσίες

(άρθρο 37 του Ε.Κ.Π.Υ.)

α) Ποιες αποζημιώνονται και πως ;

Δεν αποζημιώνονται απευθείας σε δικαιούχους δαπάνες για οδοντιατρικές υπηρεσίες.
Ο Οργανισμός έχει συνάψει συμβάσεις με τις Υγειονομικές Περιφέρειες. Οι υπηρεσίες αυτές παρέχονται στις μονάδες του Πρωτοβάθμιου Εθνικού Δικτύου Υγείας (Π.Ε.Δ.Υ. , μονάδες υγείας πρώην ΙΚΑ).

β) Εμφυτεύματα και μασέλες αποζημιώνονται ;

Οι κατασκευή οδοντοστοιχίας περιλαμβάνονται στις συμβάσεις, ενώ η εμφύτευση οδόντων όχι.

Δ.  Προσθετικά – Βοηθητικά – Ιατρικά Είδη (άρθρο 55 του Ε.Κ.Π.Υ.)

α) Πατερίτσες, κηδεμόνας, ορθοπεδικά είδη κλπ αποζημιώνονται και   

     πως ; με ποια  διαδικασία ;

 Ο θεράπων γιατρός κρίνει την αναγκαιότητα του είδους και συνταγογραφεί ηλεκτρονικά την συγκεκριμένη παροχή. Σύμφωνα με το άρθρο 35 του ν.4670/2021, δεν απαιτείται θεώρηση από ελεγκτή γιατρό, λόγω της πανδημίας.

Τα είδη χορηγούνται μέσω του δικτύου των συμβεβλημένων παρόχων με τον Οργανισμό, https://eopyy.gov.gr/suppliers/-1/-1/ALL/ALL με συμμετοχή 25% επί της τιμής αποζημίωσης, εκτός από αυτούς που λαμβάνουν εξωϊδρυματικό επίδομα, οι οποίοι απαλλάσσονται από την συμμετοχή.

Το σύνολο των δαπανών πρέπει να υποβληθεί εντός εξαμήνου από την

έκδοση του φορολογικού παραστατικού, ενώ για τις συνθήκες τις πανδημίας, η υποβολή έχει παραταθεί για τα αιτήματα που έχει παρέλθει το εξάμηνο, έως 31-5-2021.